[서식 1] 지원신청서(추천서)

기관 정보	신청(추천)기관
	담당자				연락처		전화
	작성일						이메일
아동 정보	아 동 명				성별
	학 교(소속)				연락처		(관계 표기)
	주 소
	가족 사항	관계	성명	생년월일		직업	동거여부	비 고 (장애 또는 질병 등 표기)
		※ 아동 본인 포함하여 작성. 친부모의 이혼 등으로 정보 확인이 어려운 경우, 관계란만 채우고 그 외는 빈칸으로 두어도 무방
	소득 기준	□ 국민기초생활수급자(□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 차상위계층 □ 저소득(건강보험료 본인부담금: 원 / 가구수 )
추천사유		가족돌봄청소년의 상황(돌봄 역할 등), 돌봄대상, 경제적 어려움(소득수준 등), 본인의 건강(신체, 정신적)상태, 학업 및 근로 상황, 대상자의 자립 의지 등 종합적인 내용 기재
위 아동·청소년을 가족돌봄청소년 통합지원사업 대상으로 추천합니다. 2023년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 세이브더칠드런 서부지역본부장 귀하

세이브더칠드런 「가족돌봄청소년 통합지원」 신청서(추천서)